Kanzlei Lorenz & Arndt
Versicherungs- und Rentenberatung
Berufs- und Gesundheitsfragebogen
Anonyme Voranfrage zur Berufsunfähigkeitsversicherung
ABSCHNITT 1: Persönliche Angaben (anonym)
| Geburtsdatum | Geschlecht | ||
| Größe (cm) | Gewicht (kg) | ||
| Bundesland (Wohnort) | |||
ABSCHNITT 2: Berufliche Angaben
| Berufsbezeichnung | |
| Branche / Tätigkeitsfeld | |
| Art der Beschäftigung | |
| Wöchentliche Arbeitszeit (Stunden) | |
| Anteil Büro (%) / Körperlich (%) / Reise (%) | |
| Arbeit mit gefährlichen Stoffen / Höhenarbeit / Schicht / Nacht | (Details: ) |
ABSCHNITT 3: Raucherstatus und Suchtmittel
| Rauchen in den letzten 12 Monaten? | |
| Regelmäßiger Alkohol / Beratung wegen Suchtmitteln (letzte 5 J.)? |
Details zu Ja-Antworten in Abschnitt 3:
ABSCHNITT 4: Allgemeine Gesundheitsfragen
| Aktuell in ärztlicher/therapeutischer Behandlung? | |
| In den nächsten 12 Mon. Operation/Untersuchung geplant? | |
| Besteht aktuell Arbeitsunfähigkeit? / AU-Tage letzte 12 Mon.? | |
| Dauerhafte Medikamente? / Schwerbehinderung (GdB) / Pflegegrad? | |
| Wurde Antrag auf BU/Leben/Kranken jemals abgelehnt/erschwert? |
Wenn Sie eine der obigen Fragen mit Ja beantwortet haben, beschreiben Sie bitte näher:
ABSCHNITT 5: Gesundheitsfragen nach Organsystemen (letzte 5 Jahre)
Bitte beantworten Sie jede Frage mit Ja oder Nein. Bei Ja füllen Sie bitte das Detailfeld darunter aus. Abfragezeitraum: letzte 5 Jahre.
5.1 Bewegungsapparat / Orthopädie / Wirbelsäule
| Bereich | Ja | Nein |
|---|---|---|
| Wirbelsäule, Schulter, Arm, Hand, Hüfte, Knie, Fuß, Arthrose, Gicht, Rheuma, Operationen |
Details zu Ja-Antworten (Diagnose | Zeitraum | Behandlung | AU-Tage | aktuell beschwerdefrei):
5.2 Herz / Kreislauf / Gefäße
| Bereich | Ja | Nein |
|---|---|---|
| Bluthochdruck, Herzrhythmusstörungen, KHK, Herzfehler, Schlaganfall, Krampfadern, Thrombosen |
Details zu Ja-Antworten:
5.3 Lunge / Atemwege
| Bereich | Ja | Nein |
|---|---|---|
| Asthma, COPD, Schlafapnoe, Lungenembolie, Tuberkulose, chronische Lungenentzündung |
Details zu Ja-Antworten:
5.4 Nervensystem / Neurologie
| Bereich | Ja | Nein |
|---|---|---|
| Epilepsie, MS, Parkinson, Migräne, Schwindel, Lähmungen, Bewusstlosigkeit, Demenz |
Details zu Ja-Antworten:
5.5 Psyche / Seele / Verhalten
| Bereich | Ja | Nein |
|---|---|---|
| Depression, Burn-out, Angst, PTBS, Essstörungen, ADHS, Psychotherapie, Klinikaufenthalt |
Details zu Ja-Antworten (Diagnose | Zeitraum | Therapieform | AU-Tage | stationär | aktuell in Behandlung):
5.6 Magen / Darm / Leber / Bauchspeicheldrüse
| Bereich | Ja | Nein |
|---|---|---|
| Geschwüre, Sodbrennen, Morbus Crohn, Reizdarm, Hepatitis, Gallenerkrankungen, Hämorrhoiden |
Details zu Ja-Antworten:
5.7 Stoffwechsel / Endokrinium / Innere Medizin
| Bereich | Ja | Nein |
|---|---|---|
| Diabetes, Schilddrüse, Blutfettwerte, Gicht, Autoimmunerkrankungen |
Details zu Ja-Antworten:
5.8 Nieren / Harnwege / Urologie
| Bereich | Ja | Nein |
|---|---|---|
| Niereninsuffizienz, Nierensteine, chronische Harnwegsinfekte, Prostata, Inkontinenz |
Details zu Ja-Antworten:
5.9 Gynäkologie / Frauenheilkunde
| Bereich | Ja | Nein |
|---|---|---|
| Endometriose, Zysten, Myome, Brusterkrankungen, Gebärmuttererkrankungen, hormonelle Störungen |
Details zu Ja-Antworten:
5.10 Augen / 5.11 Ohren / 5.12 Haut / 5.13 Infektionen
| Bereich | Ja | Nein |
|---|---|---|
| Augen: Fehlsichtigkeit, Glaukom, Katarakt, Netzhaut, Laserbehandlung | ||
| Ohren: Schwerhörigkeit, Tinnitus, Hörsturz, Morbus Menière | ||
| Haut/Allergien: Neurodermitis, Psoriasis, Asthma durch Allergie, HIV, Lupus | ||
| Infektionen: Hepatitis B/C, Borreliose, Long-COVID, chronische Infektionen |
Details zu Ja-Antworten:
5.14 Krebs / 5.15 Unfälle / 5.16 Sonstiges
| Bereich | Ja | Nein |
|---|---|---|
| Krebs/Tumore (zeitlich unbegrenzt abzufragen), gutartige Tumore familiäre Häufung | ||
| Unfall mit ärztl. Behandlung, Operationen, Unfallrente, Dauerbeschwerden | ||
| Psychiatrische Klinik, Reha-Maßnahme, Erwerbsminderung/BU im rentenrechtlichen Sinne |
Details zu Ja-Antworten (Diagnose | Stadium | Zeitraum | Therapie | aktuell in Remission):
ABSCHNITT 6: Behandlungshistorie der letzten 5 Jahre
Zusammenfassung aller Ärzte, Kliniken, Reha, Medikamente und Befunde.
| Arztbesuche / Kliniken / Therapeuten / Dauermedikation (Datum, Befund, Arzt, AU-Tage) |
|---|
6.9 Ergänzende Freitextangaben zu Abschnitt 6
Bitte nutzen Sie dieses Feld für alle weiteren Behandlungen, Befunde oder Umstände, die in den obigen Tabellen nicht ausreichend erfasst werden konnten:
ABSCHNITT 7: Sport / Hobbys / Risikosportarten
| Regelmäßig Sport? | Art / Häufigkeit: | ||
| Risikosportarten (Motorrad, Kampfsport, Klettern, Fliegen, Tauchen, Reiten)? | (Wenn ja, Details: ) | ||
ABSCHNITT 8: Familienanamnese
| Erkrankung bei Eltern / Geschwistern | Ja / Nein | Details (Wer, wann, Diagnose) |
|---|---|---|
| Herzinfarkt / Schlaganfall (vor 60. Lj.), Diabetes, Krebs, Psychische Erkr. |
ABSCHNITT 9: Ergänzende Angaben / Freitext
Bitte nutzen Sie diesen Bereich für alle Informationen, die Sie für relevant halten und die in den obigen Abschnitten nicht abgedeckt wurden (z. B. besondere Lebensumstände, geplante Auslandsaufenthalte, laufende Begutachtungsverfahren, sonstige Erkrankungen):
ABSCHNITT 10: Einwilligung und Bestätigung
Ich bestätige, dass ich alle obigen Fragen nach bestem Wissen und Gewissen wahrheitsgemäß und vollständig beantwortet habe. Mir ist bekannt, dass dieser Fragebogen ausschließlich zur anonymen Risikovoranfrage durch die Kanzlei Lorenz & Arndt verwendet wird und keine rechtsverbindliche Antragstellung darstellt.
Ich bin damit einverstanden, dass die Kanzlei Lorenz & Arndt die Angaben dieses Fragebogens anonym und ohne Namensnennung an Versicherungsgesellschaften zur Einholung einer unverbindlichen Risikoeinschätzung übermittelt.
| Ort, Datum | Unterschrift (digital oder handschriftlich) |
