PKV-Fragebogen

Bitte beantworten Sie die nachfolgenden Fragen sorgfältig und vollständig. Falsche oder unvollständige Angaben können den Versicherer zum Rücktritt, zur Kündigung oder zur Vertragsanpassung berechtigen.

1. Ambulante Heilbehandlungen (letzte 3 Jahre)

Fanden in den letzten drei (3) Jahren vor Antragstellung ambulante ärztliche, zahnärztliche, heilpraktische, psychotherapeutische oder physiotherapeutische Beratungen, Untersuchungen oder Behandlungen statt?

Ja Nein

2. Stationäre Aufenthalte (letzte 5 Jahre)

Wurden Sie in den letzten fünf (5) Jahren stationär in einem Krankenhaus, einer Rehabilitationsklinik, einer psychiatrischen Einrichtung oder einem Sanatorium behandelt, untersucht oder operiert?

Ja Nein

3. Laufende oder angeratene Behandlungen

Finden aktuell Behandlungen statt oder sind für die Zukunft Operationen, Heilbehandlungen, zahnärztliche Maßnahmen (inkl. Zahnersatz/Kieferorthopädie) oder diagnostische Untersuchungen ärztlich angeraten oder beabsichtigt?

Ja Nein

4. Medikamenteneinnahme

Nehmen Sie aktuell oder nahmen Sie in den letzten zwölf (12) Monaten regelmäßig (länger als 30 Tage durchgehend) verschreibungspflichtige oder apothekenpflichtige Medikamente ein?

Ja Nein

5. Chronische und schwere Erkrankungen

Bestehen oder bestanden bei Ihnen (unabhängig von den oben genannten Zeiträumen) chronische Erkrankungen (z. B. Asthma, Diabetes, Bluthochdruck, Morbus Crohn), Krebserkrankungen, HIV-Infektionen, Suchterkrankungen (Alkohol/Drogen) oder neurologische/psychische Störungen (z. B. Multiple Sklerose, Depressionen)?

Ja Nein

Wichtige Mitteilung nach § 19 Abs. 5 VVG

Belehrung über die Folgen einer Anzeigepflichtverletzung:

Damit wir Ihren Antrag ordnungsgemäß prüfen können, sind Sie verpflichtet, alle vorstehenden Fragen nach den Ihnen bekannten Gefahrumständen wahrheitsgemäß und vollständig zu beantworten. Verschweigen Sie Gefahrumstände, nach denen wir ausdrücklich in Textform gefragt haben, oder beantworten Sie diese Fragen falsch, sind wir berechtigt, vom Versicherungsvertrag zurückzutreten (§ 19 Abs. 2 VVG), diesen zu kündigen (§ 19 Abs. 3 VVG) oder den Vertrag zu geänderten Bedingungen (Risikozuschlag/Leistungsausschluss) anzupassen (§ 19 Abs. 4 VVG). Handeln Sie arglistig, können wir den Vertrag anfechten (§ 22 VVG i.V.m. § 123 BGB).

Ich bestätige die Kenntnisnahme der Belehrung gemäß § 19 Abs. 5 VVG und erkläre, dass meine Angaben vollständig und wahrheitsgemäß sind.

Antrag auf private Krankheitskostenvollversicherung

Gesundheitsangaben gemäß § 19 VVG

Wichtige Mitteilung nach § 19 Abs. 5 VVG