Berufs- und Gesundheitsfragen - Kanzlei Lorenz & Arndt

BU-Gesundheitsfragebogen - Risikovoranfrage

Gesundheitsfragebogen zur Vorbereitung einer anonymen Risikovoranfrage

⚠️ Wichtiger Hinweis: Bitte beantworten Sie die folgenden Fragen gewissenhaft und vollständig. Falsche oder unvollständige Angaben können im Ernstfall dazu führen, dass der Versicherer vom Vertrag zurücktritt und nicht leistet (Verletzung der vorvertraglichen Anzeigepflicht). Dieser Fragebogen dient der Datenaufnahme für eine anonyme Voranfrage bei verschiedenen Versicherern, um Ihre Versicherbarkeit zu prüfen.

I Allgemeine Angaben & Biometrie

Geburtsdatum

Biometrische Daten

Körpergröße: cm

Gewicht: kg

BMI wird automatisch berechnet (Angaben erforderlich)

1 Rauchstatus

Rauchen Sie oder haben Sie in den letzten 12 Monaten geraucht (auch E-Zigaretten/Dampfen)?

Ja Nein

Aktueller Beruf (detailliert)

Führungsverantwortung

Tragen Sie Personalverantwortung?

Ja Nein

Tätigkeitsanteile

Bürotätigkeit: %

Körperliche Tätigkeit: %

Hinweis: Die Summe sollte 100% ergeben

II Sonderrisiken & Freizeit

2 Berufliche Gefahren

Sind Sie Gefahren im Beruf ausgesetzt?

z.B. Flugrisiko, Chemikalien, radioaktive Stoffe/Strahlen, Aufenthalt in Krisengebieten

Ja Nein

Bitte erläutern Sie die Gefahren:

3 Sport & Hobbys

Sind Sie Gefahren bei Sport oder Hobby ausgesetzt?

z.B. Flugrisiko, Drachenfliegen, Fallschirmspringen, Rennfahrten, Bergsteigen, Tauchen, Extremsportarten, Kampfsportarten, Reiten, motorisierte Zweiräder >50ccm, Quad, Trike, organisierte Wettbewerbe

Ja Nein

Bitte beschreiben Sie Ihre Aktivitäten:

4 Auslandsaufenthalte

Beabsichtigen Sie, innerhalb der nächsten 12 Monate in Krisengebiete oder länger als 3 Monate in ein Land außerhalb der EU zu reisen?

Ja Nein

Reisedetails:

III Vorversicherungen & Antragsstatus

5 Antragsstatus bei anderen Versicherern

Wurden in den letzten 5 Jahren bereits Versicherungsanträge (Todesfall, Berufs-, Dienst- oder Erwerbsunfähigkeit, Grundfähigkeit, Pflegebedürftigkeit, Unfallinvalidität) zu erschwerten Bedingungen angeboten, angenommen, zurückgestellt oder abgelehnt?

Ja Nein

Bitte erläutern Sie den Antragsstatus:

IV Psychische Gesundheit & Sucht

6 Drogen & Betäubungsmittel

Nehmen oder nahmen Sie in den letzten 10 Jahren Drogen und/oder Betäubungsmittel ein?

Ja Nein

Details:

7 Beratung / Behandlung bei Suchterkrankungen

Wurden Sie in den letzten 10 Jahren oder werden Sie wegen der Folgen des Konsums von Alkohol, Betäubungsmitteln oder Drogen beraten oder behandelt?

Ja Nein

Details:

8 Psychische Erkrankungen

Bestanden in den letzten 5 Jahren oder bestehen bei Ihnen Krankheiten, Störungen oder Beschwerden der Psyche?

Beispiele: Depression, psychosomatische oder somatoforme Störung, Persönlichkeitsstörung, Essstörung, Neurosen, Burn-out-Syndrom, Erschöpfungszustände, Aufmerksamkeitsdefizit-Syndrom (ADS, ADHS), Schlafstörungen, Angststörungen

Ja Nein

Details zur psychischen Erkrankung:

9 Suizidversuch

Haben Sie in den letzten 5 Jahren einen Selbsttötungsversuch unternommen?

Ja Nein

Details:

V Körperliche Beschwerden - Bewegungsapparat

Die folgenden Fragen beziehen sich auf ambulante Behandlungen in den letzten 5 Jahren.

10a Wirbelsäule & Rücken

Waren Sie zu Beratungen, Behandlungen oder Untersuchungen bei Ärzten oder Therapeuten wegen der Wirbelsäule, des Rückens oder des Nackens?

Beispiele: Skoliose, Hexenschuss, Lumbalgie, Bandscheibenvorfall, Morbus Bechterew, Wirbelkörperfrakturen

Ja Nein

Details:

10b Gelenke, Sehnen & Knochen

Waren Sie zu Beratungen, Behandlungen oder Untersuchungen wegen Knie-, Hüft-, Schulter-, Sprung- oder sonstiger Gelenke (inkl. Sehnen, Knochen oder Muskulatur)?

Beispiele: Fehlstellungen, Arthrose, Bandverletzungen, Arthritis, Fibromyalgie, Sehnenscheiden-/Schleimbeutelentzündungen, Rheuma, Meniskusverletzung, Tennisellenbogen

Ja Nein

Details:

VI Körperliche Beschwerden - Innere Organe

11a Herz, Kreislauf & Gefäße

Waren Sie zu Beratungen oder Behandlungen wegen des Herzens, des Kreislaufs oder der Gefäße?

Beispiele: Bluthochdruck (Hypertonie), Herzmuskelverdickung, Herzinfarkt, Herzfehler, Durchblutungsstörungen, Thrombose, Schlaganfall, Herzrhythmusstörungen

Ja Nein

Details:

11b Blut & Tumorerkrankungen

Waren Sie zu Beratungen oder Behandlungen wegen des Blutes, der blutbildenden Organe oder im Rahmen von Tumorerkrankungen?

Beispiele: Anämie, Gerinnungsstörung, Leukämie, Darmkrebs, Hautkrebs, Brustkrebs, Prostatakrebs, Hirntumor, Zysten, Polypen, Lymphknotenschwellung

Ja Nein

Details:

11c Infektions- & Autoimmunerkrankungen

Waren Sie zu Beratungen oder Behandlungen wegen Infektions- oder Autoimmunerkrankungen?

Beispiele: Rheuma, Lupus erythematodes, Sklerodermie, Tuberkulose, Borreliose (Lyme-Borreliose), Hepatitis

Ja Nein

Details:

11d Atemwege

Waren Sie zu Beratungen oder Behandlungen wegen der Atemwege?

Beispiele: Asthma, chronische Bronchitis, Asthma-COPD-Überlapp-Syndrom (ACOS), Schlafapnoe, Emphysem, Lungenfibrose, Tuberkulose

Ja Nein

Details:

11e Haut & Allergien

Waren Sie zu Beratungen oder Behandlungen wegen der Haut oder Allergien?

Beispiele: Auffällige Muttermale, Schuppenflechte (Psoriasis), Neurodermitis, Ekzem, Urtikaria/Nesselsucht, Heuschnupfen, Kontaktallergie

Ja Nein

Details:

11f Verdauungsorgane

Waren Sie zu Beratungen oder Behandlungen wegen der Verdauungsorgane?

Beispiele: Erhöhte Leberwerte, Hepatitis, Gastritis, Colitis ulcerosa, Morbus Crohn, Refluxkrankheit (GERD), Magengeschwür, Gallensteine

Ja Nein

Details:

11g Harn- & Geschlechtsorgane

Waren Sie zu Beratungen oder Behandlungen wegen der Harn- und Geschlechtsorgane?

Beispiele: Eingeschränkte Nierenfunktion, Zystennieren, Steinleiden, Blut/Eiweiß im Urin, auffälliger PAP-Abstrich, Knoten in der Brust, erhöhter PSA-Wert, Prostatitis

Ja Nein

Details:

11h Stoffwechsel & Hormonhaushalt

Waren Sie zu Beratungen oder Behandlungen wegen des Stoffwechsels oder des Hormonhaushalts?

Beispiele: Diabetes mellitus (Typ 1/2), Gicht, Schilddrüsenfunktionsstörung, erhöhte Blutfettwerte (Cholesterin/Triglyzeride), Adipositas

Ja Nein

Details:

VII Neurologie & Sinnesorgane

12a Nervensystem & Gehirn

Waren Sie zu Beratungen oder Behandlungen wegen des Nervensystems, des Gehirns oder des Rückenmarks?

Beispiele: Schlaganfall, Epilepsie, Multiple Sklerose (MS), Parkinson, Alzheimer, Kopfschmerzen, Migräne, Schwindel, Nervenentzündung, chronische Schmerzen, Seh-/Sprach- oder Gefühlsstörungen

Ja Nein

Details:

12b Fehlsichtigkeit

Waren Sie zu Beratungen oder Behandlungen wegen Fehlsichtigkeit?

Beispiele: Weit-/Kurzsichtigkeit, Astigmatismus, Presbyopie

Ja Nein

Dioptrienwerte:

12c Augenerkrankungen

Waren Sie zu Beratungen oder Behandlungen wegen der Augen?

Beispiele: Erhöhter Augendruck (Glaukom), Netzhauterkrankung, Sehnerventzündung, Katarakt

Ja Nein

Details:

12d HNO-Erkrankungen

Waren Sie zu Beratungen oder Behandlungen wegen des Halses, der Nase, der Ohren?

Beispiele: Chronische Heiserkeit, Schwerhörigkeit, Tinnitus, Gleichgewichtsstörungen, chronische Sinusitis

Ja Nein

Details:

VIII Unfallfolgen & Infektionen

13 Unfallfolgen / Verstrahlung / Vergiftung

Waren Sie zu Beratungen oder Behandlungen wegen Störungen und Beschwerden infolge eines Unfalles, Verstrahlung oder Vergiftung?

Ja Nein

Details:

14 HIV-Infektion

Wurde bei Ihnen eine HIV-Infektion festgestellt?

Ja Nein

Details:

IX Stationäre Behandlungen & Operationen

15 Krankenhaus / Reha / Operationen (10 Jahre)

Haben in den letzten 10 Jahren Krankenhaus-, Rehabilitations-, Kuraufenthalte oder ambulante Operationen stattgefunden oder sind solche ärztlich empfohlen oder beabsichtigt?

Ja Nein

Aufenthalte und Operationen:

X Aktuelle Beschwerden & Medikation

16 Beschwerden ohne Arztbesuch (6 Monate)

Hatten Sie in den letzten 6 Monaten vor Antragstellung Beschwerden in einem der oben erfragten Organbereiche, ohne einen Arzt oder Behandler aufzusuchen?

Ja Nein

Details zu den Beschwerden:

17 Gebrechen & Chronische Leiden

Bestehen oder bestanden körperliche Gebrechen, geistige Beeinträchtigungen, erworbene Organfehler, angeborene Erkrankungen oder Entwicklungsstörungen?

Beispiele: Fehlen von Gliedmaßen, Teil-Verluste oder Teil-Entfernung von Gliedmaßen/Organen, erworbene Herzfehler, angeborene Herzfehler, Einzelniere, Krebserkrankungen

Ja Nein

Details:

18 Behinderung / Erwerbsminderung

Besteht ein Grad der Behinderung (GdB), Erwerbsminderung (MdE) oder Wehrdienstbeschädigung (WDB) oder beziehen Sie Renten aus gesundheitlichen Gründen?

Ja Nein

Details:

19 Medikamente

Nahmen Sie in den letzten 5 Jahren oder nehmen Sie regelmäßig oder zusammenhängend über mehr als 4 Wochen Medikamente ein?

Ja Nein

Medikamentenliste (pro Zeile ein Medikament):

20 Arbeitsunfähigkeit

Waren Sie in den letzten 3 Jahren mehr als 10 Kalendertage ununterbrochen erkrankt/arbeitsunfähig?

Ja Nein

AU-Details (letzte 3 Jahre):

XI Behandelnde Ärzte & Unterlagen

21 Hausarzt

Haben Sie einen Hausarzt oder Arzt, der über Ihre Gesundheitsverhältnisse umfassend informiert ist?

Weitere behandelnde Ärzte

Besondere Fachärzte (z.B. Kardiologe, Psychiater, Orthopäde):

XII Zusätzliche Informationen

Sonstige relevante Informationen

Gibt es weitere wichtige Informationen zu Ihrer Gesundheit, die bisher nicht erfasst wurden?

Beigelegte Dokumente

Welche Unterlagen liegen dieser Voranfrage bei?

Patientenquittung / Abrechnungsbelege der Krankenkasse Ärztliche Berichte / Befundbriefe Laborergebnisse Bildgebung (MRT, CT, Röntgen) Entlassungsberichte / OP-Berichte Ablehnungsschreiben früherer Versicherer Bescheid Grad der Behinderung / MdE

✓ Fragebogen erfolgreich verarbeitet! Die Daten wurden zur Voranfrage vorbereitet.

Datenschutz & Hinweise:
Dieses Formular ist zur anonymen Risikovoranfrage konzipiert. Die eingegebenen Daten sollten verschlüsselt oder nur in anonymisierter Form an Versicherer übermittelt werden. Bewahren Sie die Originaldaten sicher auf. Bitte beachten Sie: Falsche oder unvollständige Angaben können im Schadensfall zur Verweigerung der Leistung führen.